Etter tiår med eksploderende priser og politisk lammelse forsøker Donald Trump igjen å presse legemiddelgigantene i kne. Men er det mulig å reparere et system der alle tjener på at kostnadene går opp – og ingen har ansvar for å holde dem nede?
Det amerikanske helsevesenet kombinerer det verste fra to verdener: grådigheten til privat sektor, med ineffektiviteten til offentlig sektor. Resultatet er et kostnadsmaksimerende bastardsystem.
USA bruker dobbelt så mye som europeiske land per person på legemidler. Mens europeiske land bruker rundt 10 prosent av bruttonasjonalprodukt på helse, bruker USA over 18 prosent – uten at amerikanerne er noe friskere enn europeere av den grunn. Prisene på legemidler i USA er i gjennomsnitt over tre ganger høyere enn i Europa, og i enkelte tilfeller det mangedobbelte.
Ingen betaler – alle sender regningen videre
Mange europeiske land har enten et offentlig helsevesen med universell helsedekning finansiert av staten – det amerikanere omtaler som single-payer – som i Norge og Storbritannia, eller et flerbetalersystem som i Tyskland og Frankrike, der private forsikringsselskaper opererer under streng statlig kontroll.
Det amerikanske systemet består derimot av et bysantinsk mylder av private og offentlige aktører – der ingen har incentiver for å holde kostnadene nede. Tvert imot: Gjennomgående i det amerikanske systemet skyves i alle ledd kostnaden over på en tredjepart. Jo høyere kostnaden blir, desto større gevinst for mellomleddene.
Et helsesystem bygget på perverse incentiver
La oss si at en amerikaner blir syk. Eller kanskje ikke engang så veldig syk. Men nok til at han drar til legen eller et sykehus. Mest sannsynlig vil han, som halvparten av amerikanerne, ha helseforsikring gjennom arbeidsgiveren. Alternativt dekkes han av en av de to store statlige ordningene: Medicare for personer over 65, eller Medicaid for lavinntektsgrupper.
De private helsetilbyderne har alle incentiver for å overbehandle og overutskrive resepter, (opioid-epidemien et grelt eksempel). Siden de får betalt for kvantitet, ikke kvalitet. Og pasienten? Om han selv måtte betale regningen, ville han vært incentivert til å begrense kostnaden. Men det slipper han. For regningen sendes videre til forsikringsselskapet.
Riktignok, her skiller det seg. To typer forsikring har stor betydning for utfallet. Store arbeidsgivere har ofte egendekket helseforsikring. De bærer selv risikoen, mens forsikringsselskapet bare administrerer og tar en prosentsats av totale utbetalinger. Dette gir selskapet incentiver for å la regningen vokse, uten begrensing. Det kommer tydelig frem av at administrative kostnader utgjør 25–30% av USAs helseutgifter – mot ~10% i mesteparten av Europa.
Den amerikanske helsekrigens frontlinjer
I fullforsikrede ordninger, som brukes av mindre arbeidsgivere og i Medicare Advantage (statlig finansiert, men privat administrert), er det motsatt: her bærer forsikringsselskapet risikoen selv – og har da alle incentiver for å nekte krav. De pågående avsløringene om algoritmestyrte avslag hos UnitedHealthcare retter søkelys på akkurat dette.
Hvor politisk betent dette har blitt ble illustrert da Luigi Mangione henrettet sjefen i UnitedHealthcare på åpen gate i New York i desember. Selv om de færreste støtter den type politisk vold – skjønt Mangione har forbløffende mange supportere på den ytre venstresiden – så har også hedgefondforvaltere som Bill Ackmann vært krass i sin kritikk av UnitedHealthcares praksiser.
Som om dette ikke var nok, har systemet enda et mellomledd: PBMs – Pharmacy Benefit Managers, mellom helsetilbyderne og forsikringsselskapene. Disse forhandler rabatter og bestemmer hvilke legemidler som dekkes, og tar en del av forskjellen mellom innkjøpspris og utsalgspris som fortjeneste. I praksis betyr det at hver gang en pasient får utlevert en medisin, tar også et usynlig mellomledd sin bit av kaken. Dette tilfører ingen reell verdi, men ytterligere et lag av opasitet og ugjennomtrengelighet.
Big Pharma: Systemets virkelige vinner
For farmasibransjen er dette systemet et eldorado. I praksis et marked der verken pasient, helsetilbyder eller forsikringsselskap bryr seg om prisen. I Europa møter farmasibransjen tøffe prisforhandlinger med statlige helsevesen. Men slik er det ikke i USA.
For i en pervertert form for frimarkedsideologi forbød Bush-administrasjonen nemlig i 2003 det føderale Medicare-programmet fra å forhandle på pris, (Medicare Modernization Act). Etter sterkt lobbypress, fikk Big Pharma fritt frem til å fakturere etter eget forgodtbefinnende. Med det resultat at prisene for de samme legemidlene i USA er flerfoldige ganger høyere enn i Europa.
For eksempel hadde diabetesmedisinen Jardiance i fjor en listepris på 611 dollar for en 30-dagersdose i USA, ifølge helseforskningsstiftelsen KFF, sammenlignet med 70 dollar i Sveits og 35 dollar i Japan. Den populære slankemedisinen Ozempic koster mellom 936 og 1 349 dollar per måned i USA, mens prisen i Frankrike er rundt 83 dollar og i Tyskland mellom 59 og 140 dollar.
Trump går til krig – igjen
Dette vil ikke Donald Trump ha noe mer av. Med presidentordren han signerte på mandag, ønsker presidenten å kutte legemiddelprisene kraftig – med 30-80 prosent. Det er intet mindre enn en krigserklæring mot det Trump beskriver som verdens mektigste lobby.
Trump forsøkte det samme i sin første periode i 2020. Da mislyktes han. Den gang som nå baserer Trump seg på internasjonal referanseprising; at amerikanere skal få kjøpt legemidler på “Most-Favored-Nation”-basis, til samme priser som i andre land. Men som den akademiske litteraturen viser, har et slikt rammeverk en tendens til å lede til høyere priser i utlandet, snarere enn lavere priser i USA. Derfor har Trump denne gang trappet opp med en direkte trussel til legemiddelindustrien: Senk prisene frivillig – eller møt regulering og andre aggressive tvangsmidler
Ordren pålegger produsentene å komme med prisreduksjoner innen 30 dager, ellers vil administrasjonen vurdere tvangsvedtak. Dog, uten en klar lovhjemmel og med stor risiko for rettslige utfordringer, fremstår tiltaket foreløpig som en politisk maktdemonstrasjon mer enn en reell reform. Men etter å ha blitt trenert av Kongressen og byråkratiet i sin første periode, ser dette ut til å være regjeringsmalen for Trumps andre periode.
Reform uten gjennomslag
Trump er langt fra den første presidenten som forsøker å reformere Amerikas monstrøse helsevesen. Barack Obama ville gjøre det amerikanske systemet mer som Europas. Med Obamacare (2010) utvidet han helsedekningen for millioner, men gjorde ingenting for å takle den ukontrollerte kostnadsveksten. Tvert om har helsesektorens andel av BNP økt med ett prosentpoeng sammenlignet med før Obamacare.
Trumps forsøk på å kutte priser i 2020 ble blokkert i retten. Først med Bidens Inflation Reduction Act i 2022 fikk Medicare begrenset forhandlingsrett – men kun for et lite antall høykost-legemidler, og først med virkning fra 2026.
Uventede allianser
Trumps nye offensiv har fått støtte fra uventet hold. Progressive som Ro Khanna i Kongressen og liberale medieprofiler som Cenk Uygur fra The Young Turks støtter presidentordren som et nødvendig brudd med Big Pharmas makt. Samtidig er reaksjonene på høyresiden delte: Noen ser et nødvendig priskutt, andre frykter statlig inngripen i markedet. Mange er i lommen til legemiddelindustrien. Det gjelder på begge sider av amerikansk politikk.
Et helsevesen som hemmer økonomisk vekst
Trumps presidentordre setter fingeren på en reell og strukturell krise: Et helsevesen der kostnadene eksploderer fordi alle har incentiver til å øke dem – og ingen har ansvar for å holde dem nede. Så langt har ingen lyktes å gjøre noe med det.
Som med signalene om at han ikke vil forlenge skattekuttene fra 2017 for de rikeste amerikanerne, er dette et politisk spørsmål hvor Trump kan trekke til seg bred støtte fra Demokratene, på mulig bekostning av støtten fra Republikanerne i hans eget parti. Politisk er det smart.
For USAs økonomiske vekst har helsevesenet blitt en hemsko. Når USA bruker dobbelt så mye penger som Europa på helse, men ikke kan vise til bedre helseutfall for befolkningen, så sier det sitt. For de offentlige finansene er det heller ikke bærekraftig. Uansett hvor mye Elon Musk og DOGE stripper statsbudsjettet, vil det ikke monne så lenge kostnadsveksten i Medicare og Medicaid kommer under kontroll. Lavere legemiddelpriser løser ikke hele problemet, men det er en del av puslespillet.
Trump vil neppe lykkes. Men hvis ikke ham, hvem andre?
